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干货|临床医师实践技能病史采集与诊断提分公式

公众号更新 发布日期:2019/4/13 17:13:41

病史采集万能答题公式

一、现病史——10分

1.根据主诉级相关鉴别询问——8分

1)病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)——2分

2)主要症状的特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)——3分

3)伴随症状(其他23种症状)——2分

4)全身症状,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分

2.诊疗经过——2分

1)是否到其他医院就诊过,做过哪些检查——1分

2)治疗用药情况,疗效如何?——1分

二、既往史——3分

1)药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分

2)相关病史(本系统相关疾病和并发症)——2分

另:

考官印象分——2分

病史采集答题注意事项

1.答题时间紧张,合理分配时间;

2.严格按照格式答题:标题、序号、竖排;

3.字迹工整;

4.诊断不纳入评分,但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),是否考官会扣印象分。

病史采集例题

简要病史:女性,55岁。双下肢水肿6个月,心悸3小时急诊就诊。

要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间:11分钟

评分标准

15分

一、问诊内容

13分

㈠ 现病史

10分

1.根据主诉及相关鉴别询问

⑴ 发病诱因:有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。

1分

⑵ 水肿:发生的缓急、程度,开始水肿部位,与体位的关系,是否为凹陷性及对称性,有无颜面部水肿、加重或缓解因素。

2分

⑶ 心悸:发作方式,是阵发性还是持续性,加重或缓解因素。

2分

⑷ 伴随症状:有无咳嗽、咳泡沫痰,有无胸痛,有无头痛,有无腹胀、少尿,有无消瘦、多汗、易饥。

2分

2.诊疗经过

⑴ 是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。

1分

⑵ 治疗情况:是否用过利尿剂治疗,疗效如何。

1分

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。

1分

㈡ 其他相关病史

3分

1.有无药物过敏史。

0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史,有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史、有无心脏病家族史。

2.5分

二、问诊技巧

2分

㈠ 条理性强,能抓住重点。

1分

㈡ 能够围绕病情询问。

1分

简要病史:男性,67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。

要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间:11分钟

评分标准

总分

15分

一、问诊内容

13分

㈠  现病史

10

1.根据主诉及相关鉴别询问

⑴发病诱因:有无受凉、劳累、误吸。

1分

⑵咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律。加重或缓解因素。

1.5分

⑶咳痰:痰的性状和量,有无异味。

1.5分

⑷发热:程度和热型,有无寒战。

1分

⑸胸痛:具体部位、性质、程度,加重或缓解因素。

1分

⑹伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。

1分

2.诊疗经过

⑴是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。

1分

⑵治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。

1分

3.一般情况

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

1分

㈡  其他相关病史

3分

1.有无药物过敏史。

0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。

2.5分

二、问诊技巧

2分

㈠条理性强,能抓住重点。

1分

㈡能够围绕病情询问。

1分

15个有关实践技能诊断公式如下:

1.结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核

低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大

心包炎体征:

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

陈旧结核病灶+膀胧刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胧刺激征:尿频、尿急、尿痛

2.胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸)

胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

胸外伤+广泛皮下气肿(or 握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋隔角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)

3.高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层

劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

4.心律失常

青中年患者+阵发性心慌+突发突止+E CG ( QRS 波室上型+未见明显P 波)=阵发性室上速

5.冠心病

中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

① Vl --v6 广泛前壁心梗

② Vl--v3 前间壁心梗

③ V3 –v6 局限前壁心梗

④ 11 、111 、AVF 下壁心梗

中老年患者+吸烟史+胸痛3- 5 分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

6.消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡

7.溃疡性结肠炎

脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”=溃结

8.肛门、直肠病变

肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

9.肝硬化

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血

10.胆石病、胆道感染

Charcot 三联征+B 超(强回声光团)=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疽

11.急性胰腺炎

暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBc ↑+血钙杏+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner 征(左侧腹青紫斑)、Cullen征(脐周青紫斑)+腹穿(洗肉水样)=急性胰腺炎(出血坏死型)

12.急腹症(急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔)

转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC↑、N ↑=急性阑尾炎

阴道出血+绒毛膜促性腺激素(+) +停经史+剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠)

溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+隔下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

腹痛、吐、胀、闭+香蕉/液平=肠梗阻

女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转

刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+ )=急性盆腔炎

13.消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌)

喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食硬噎感=食管或贡门癌

体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

体重下降+排便习惯改变+便潜血+cEA =结肠癌

乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+AFP↑+B 超占位=肝癌

无痛性进行性黄疽+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疽:胰头癌可能性大

14.腹部闭合性损伤(胆、肝、脾、肠、肾损伤)

右上腹外伤史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂

左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂

腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤:肠管破裂

腰部外伤+血尿=肾外伤

15.腹外病

老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显,平卧缩小)+进人阴囊=腹股沟斜病

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